1. ПІБ

2. Вік

3. Вага (кг)

Зріст (см)

4. Вкажіть Ваш основний діагноз та супутні захворювання

5. Чи був у Вас досвід зниження ваги (Так/Ні)

5.1. Якщо ТАК, то якого результату Ви досягнули?

На сільки килограм ви схудли?

Вкажіть яким чином Ви досягли результату:

Індивідуальна робота з дієтологом (ТАК/НІ)

Спортивні тренування (ТАК/НІ)

Хірургічне лікування надмірної маси тіла (ТАК/НІ)

За допомогою онлайн-марафонів від дієтологів чи фітнес-тренерів (ТАК/НІ)

Голодування, в т.ч. інтервальне (ТАК/НІ)

Слідування різноманітним популярним дієтам (ТАК/НІ)

Загальне зниження калоражу за рахунок виключення з раціону висококалорійних продуктів (ТАК/НІ)

Інше...

5.2. Якщо НІ, то якої причини?

6. Мотиваційний лист:

6.1. З якою ціллю Ви бажаєте схуднути?

6.2. На що Ви готові заради досягнення бажаного результату? Обґрунтуйте...

6.3. Чому саме Вас ми маємо обрати серед інших кандидатів?

7. Чи Ви даєте згоду на обробку персональних даних, на проведення діагностики та лікування, на розголошення результатів (фото + аналізи + виміри «до» і «після»)

Ваш телефон (обов'язково)

Ваш e-mail (обов'язково)